Das Sozialgericht Düsseldorf hat im einstweiligen Rechtsschutz mit Beschluss vom 11.08.2022 (Az.: S 11 KR 205722 ER) entschieden, dass die Kostenabgrenzungsrichtlinie vom 16.12.2016 nicht anzuwenden ist, sofern Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach dem SGB V und Leistungen der häuslichen Pflege nach dem SGB XI nicht durch dieselbe Pflegekraft erbracht werden.
Die Krankenkasse gewährte in dem zugrunde liegenden Sachverhalt zwei Kindern unter Anwendung der Kostenabgrenzungsrichtlinie vom 16.12.2016 jeweils lediglich eine häusliche Krankenpflege (intensivpflegerische Versorgung) im Umfang von 21 Stunden und 39 Minuten, obwohl der MDK in seinem Gutachten jeweils eine täglich 24-stündige intensivpflegerische Versorgung als lebensnotwendig feststellte. Die Krankenkasse stellte sich auf den Standpunkt, dass eine strenge Trennung zwischen pflegerischen Maßnahmen der Eltern im Sinne des SGB XI und intensivpflegerischer Versorgung im Sinne des SGB V durch eine Pflegefachkraft nicht erfolgen würde. Daher sei die Kostenabgrenzungsrichtlinie anzuwenden.
Dieser Beschluss ist insbesondere für Intensivpflegedienste von Interesse. Es belegt, dass die Kostenabgrenzungsrichtlinie vom 16.12.2016 nur bei Leistungen nach dem SGB V und dem SGB XI durch dieselbe Pflegekraft angewendet werden darf. Werden die pflegerischen Maßnahmen nach dem SGB XI hingegen von Angehörigen erbracht, dürfen die Leistungen nicht gekürzt werden, auch wenn eine „messerscharfe“ Trennung der Leistungen nicht erfolgen kann.
Wir beraten Sie gerne auch in ähnlich gelagerten Angelegenheiten und beantworten Ihre Rückfragen zu dem Beschluss auch gerne persönlich.
Rückfragen hierzu beantworten Ihnen gerne die Verfahrensbeteiligten Herr RA Görgü und Herr RA Kaminski, LL.M. aus erster Hand!
